Anatomía de la Blefaroplastia
La cirugía estética de párpados tiene como fin prioritario mejorar el aspecto de los ojos. Al eliminar la piel sobrante, que consiste en una elipse de músculo y grasa que sobresale, el cirujano tiene la oportunidad de eliminar los signos del envejecimiento alrededor de los ojos, proporcionando al paciente una apariencia más juvenil. La cirugía de párpados funcional está en gran medida orientada hacia la corrección de la ptosis congénita o adquirida (desprendimiento del párpado superior), el ectropión (la inversión del párpado) y el epiblefarón (la inversión de las pestañas contra el globo ocular). Aunque las cirugías de párpados estéticas y funcionales pueden diferenciarse, ambas consideraciones se tienen en cuenta en todas las blefaroplastias.
La cirugía de párpados debe ser precedida de un sólido conocimiento de la anatomía del ojo y de la deformidad que debe corregirse. Por otra parte, la selección de los pacientes puede ser tan importante como los aspectos técnicos de la extirpación/resuspensión de los tejidos periorbitales (alrededor de los ojos) o el control del ángulo ocular. Los objetivos de la cirugía de párpados incluyen crear párpados superiores precisos, corregir los bultos grasos sin que se produzca el hundimiento de los ojos, restablecer del tono del párpado inferior, controlar el ángulo ocular, preservar el tamaño de la apertura del ojo, evitar la exposición escleral y el lagoftalmos (imposibilidad de cerrar el ojo totalmente) y la corrección de depresiones, todo ello manteniendo la ilusión de simetría.
La anatomía del ojo
La apertura del ojo mide entre 12 y 14 mm en su parte vertical y entre 28 y 30 mm en la horizontal. El ojo tiene forma de almendra con el ángulo externo ligeramente más alto que el interno: las elevaciones superiores típicas en el ángulo externo son de 2 mm para los hombres y de 4 mm para las mujeres. La distancia desde el ángulo externo hasta el reborde orbitario es de unos 5 mm. El pliegue del párpado superior en la raza blanca es de aproximadamente 8,11 mm, mientras que el pliegue del párpado inferior es de unos 5 ó 6 mm. El punto más alto de la ceja es superior al borde lateral. El párpado superior se encuentra 2 mm por debajo del borde superior del iris y el párpado inferior se apoya en el borde inferior.
Párpados superiores
La piel del párpado superior tiene un espesor inferior a 1 mm. Con el envejecimiento y la pérdida de elasticidad, aparecen las arrugas y la flaccidez en la zona. Debajo de la piel y de los tejidos subcutáneos se encuentra el músculo orbicular de los párpados, que se divide en una porción orbitaria externa y una porción palpebral interna. La porción palpebral se subdivide en la zona preseptal y la pretarsal. En conjunto, el músculo orbicular se encarga de cerrar el ojo, acorta y aprieta el canaliculus y expande el saco lagrimal.
Entre la zona orbitaria y la preseptal del músculo orbicular de los párpados se encuentra la grasa preseptal, también conocida como grasa retroorbitaria. Esta almohadilla de grasa se encuentra en el reborde orbitario y se extiende hacia afuera, en dirección al borde de la ceja. Al extirpar esta grasa disminuye la pesadez en el borde de la ceja y en el párpado superior, pero dicha grasa no es la culpable principal de que los párpados superiores cuelguen. El septum orbitario se encuentra a un nivel profundo dentro del músculo orbicular. Cuelga desde el borde superior de la órbita y se une a la aponeurosis del elevador en el borde superior del tarso. El envejecimiento produce un debilitamiento del tabique, aunque también hay que contar con la predisposición hereditaria o un trauma que pueda causar que la grasa orbitaria sea más protuberante.
El párpado superior contiene dos almohadillas de grasa: la medial y la central (el espacio lateral está ocupado por la glándula lagrimal). Los compartimientos medial y central están separados por el músculo oblicuo superior. La almohadilla de grasa medial tiene un color más claro (similar al de la mantequilla), una consistencia más firme y, por lo general, requiere de más anestesia local durante la extirpación que el compartimiento central. En el compartimiento medial también se encuentra la rama terminal de la arteria oftálmica, por lo que los cirujanos tendrán que asegurarse de que este vaso está bien coagulado durante la extirpación de la grasa.
El tarso es una placa fibrosa de aproximadamente 10 mm de ancho en la zona central del párpado superior. Las placas tarsales se extienden desde la comisura lateral hasta el lagrimal y contienen numerosas glándulas de Meibomio que desembocan en el borde ciliar.
Hay dos músculos responsables de la apertura de los párpados superiores: el músculo elevador (elevador primario) y el músculo de Müller.
El músculo elevador tiene su origen en el vértice de la órbita, justo por encima del recto superior. En la apertura orbital, se apoya en el ligamento de Whitnall, que funciona convirtiendo la fuerza horizontal de este músculo en el movimiento posterior y vertical necesario para la elevación del párpado. El músculo elevador se convierte en aponeurótico a medida que pasa por el ligamento de Whitnall.
La unión anterior de la aponeurosis con las fibras del músculo orbicular lleva a la formación del pliegue supratarsal. El músculo de Müller, de inervación simpática, se origina en la cara posterior de la aponeurosis del elevador y se desplaza hacia abajo, muy pegado a la conjuntiva, para insertarse en el borde superior del tarso. La conjuntiva es la capa más interna del párpado superior.
Párpados inferiores
El párpado inferior está compuesto por tres láminas. La lámina anterior está compuesta por la piel, el músculo orbicular de los párpados (orbital, preseptal y pretarsal), y la grasa preseptal suborbicular.
La lámina central es el septum orbitario. El tabique es una continuación del periostio orbital que se extiende desde el borde orbitario inferior (arco marginalis) hasta el borde inferior del tarso. Proporciona su borde interno a los compartimientos de grasa medial, central y lateral. A pesar de que estos compartimientos son más teóricos que anatómicos, el músculo oblicuo inferior (el que más dañado puede resultar durante una blefaroplastia) separa los compartimientos medial y central, mientras que una extensión arqueada separa la zona central de la almohadilla de grasa lateral. La almohadilla de grasa medial tiende a ser más blanca que las almohadillas central y lateral.
La lámina posterior está compuesta por el tarso, los músculos retractores del párpado inferior y la conjuntiva. El plato tarsal del párpado inferior es de sólo 4,5 mm de ancho en la mitad de la pupila. El sistema retractor del párpado inferior se origina como una extensión de la fascia del músculo recto inferior (cabeza capsulopalpebral). Este sistema fascial se divide para encapsular el borde inferior del músculo oblicuo y luego se reúne para formar una lámina densa y fibrosa (fascia capsulopalpebral) que se inserta en el borde inferior del tarso.
El músculo tarsal inferior es un músculo liso análogo al músculo de Müller en el párpado superior. Se origina en el fórnix inferior y se extiende hacia la frontera del tarso inferior, pero no se inserta en dicha zona del mismo modo que su contraparte en el párpado superior. El músculo tarsal inferior proporciona la inervación simpática del párpado inferior, y provoca la interrupción de los resultados de esta inervación en una posición un poco elevada del margen del párpado inferior, como se observa en el síndrome de Horner. A parte de esto, el músculo tarsal inferior tiene poca relevancia patológica.